カウンセリングお申込みフォーム

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◆ ご希望のカウンセリング *

<お受けできる日>
平日 ・・・15時30分~22時
土曜日・・・14時~22時
日曜日・・・10時~22時

注1)希望日はお申し込み日から 5日以降の日程 をご記入ください。
なお、メールのやり取りやお支払い確認を含め、予約確定まで数日お時間をいただく場合がございますので、余裕を持ったご希望をご記入いただけますようお願いいたします。

注2)ご希望に添えない日もあることをご了承ください。
その際は、ご相談の上決定します。

◆ ご希望の日時を【第3希望まで】お知らせください

第1希望日 *

時間帯(例 〇時~〇の間) *

第2希望日 *

時間帯(例 〇時~〇の間) *

第3希望日 *

時間帯(例 〇時~〇の間) *

◆ 相談内容 (任意 - どのようなことで悩んでいるか簡単に教えてください)

◆ カウンセリングを知ったきっかけ(任意)

◆ その他、カウンセラーに伝えたいこと(任意)

<キャンセルポリシー>

ご予約のキャンセルにつきましては、以下の通りキャンセル料が発生いたします。

・ご予約日の2日前まで:キャンセル料はいただきません。
・ご予約日の前日(23:59まで):ご予約料金の50%を申し受けます。
・ご予約日の当日(0時以降):ご予約料金の100%を申し受けます。

<プライバシーポリシー>

お預かりした個人情報は、白石からのご連絡やご案内、ご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

お預かりした個人情報は適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

・お客さまの同意がある場合
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お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

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