カウンセリングお申込みフォーム ◆ お名前 * ◆ フリガナ * ◆ 性別(任意) 男性 女性 ◆ 年齢(任意) 選択してください 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 ◆ メール * 【重要】Gmailなど、パソコン用のアドレスでお願いします。キャリアメール(携帯電話の通信事業者のメールアドレス)は迷惑メールに振り分けられることがあり、こちらからの返信メールが届かないことがあります。 *確認用 ◆ 電話番号 * - - ◆ ご希望のカウンセリング * 選択してください 初回面談(体験セッション) 継続カウンセリング <お受けできる日> 平日 ・・・15時30分~22時土曜日・・・14時~22時 日曜日・・・10時~22時 注1)希望日はお申し込み日から 5日以降の日程 をご記入ください。なお、メールのやり取りやお支払い確認を含め、予約確定まで数日お時間をいただく場合がございますので、余裕を持ったご希望をご記入いただけますようお願いいたします。 注2)ご希望に添えない日もあることをご了承ください。 その際は、ご相談の上決定します。 ◆ ご希望の日時を【第3希望まで】お知らせください 第1希望日 * 時間帯(例 〇時~〇の間) * 第2希望日 * 時間帯(例 〇時~〇の間) * 第3希望日 * 時間帯(例 〇時~〇の間) * ◆ 相談内容 (任意 - どのようなことで悩んでいるか簡単に教えてください) ◆ カウンセリングを知ったきっかけ(任意) 選択してください ホームページ SNS 紹介 その他 ◆ その他、カウンセラーに伝えたいこと(任意) <キャンセルポリシー> ご予約のキャンセルにつきましては、以下の通りキャンセル料が発生いたします。 ・ご予約日の2日前まで:キャンセル料はいただきません。 ・ご予約日の前日(23:59まで):ご予約料金の50%を申し受けます。 ・ご予約日の当日(0時以降):ご予約料金の100%を申し受けます。 <プライバシーポリシー> お預かりした個人情報は、白石からのご連絡やご案内、ご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。 お預かりした個人情報は適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。 ・お客さまの同意がある場合 ・法令に基づき開示することが必要である場合 お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。 キャンセルポリシー/プライバシーポリシー同意のご確認 同意する